De l'analyse de l'accident à l'analyse du travail : Application à deux cas d'étude dans la sécurité aérienne

par Fanny Rome

Thèse de doctorat en Ergonomie

Sous la direction de Régis Mollard.

Soutenue en 2009

à Paris 5 .


  • Résumé

    Notre travail s'inscrit dans le cadre de la prévention des accidents dans le transport aérien. La faible progression du niveau de sécurité sur les deux dernières décennies conduit à questionner les paradigmes actuels de l'analyse d'accident. Notre travail s'inscrit dans ce questionnement et vise à contribuer à l'étude de la situation de travail dans un objectif de sécurité. Notre question principale concerne les apports de l'observation à la prévention des accidents. Notre contribution repose sur deux cas d'étude. Dans le premier cas, des observations ont été menées en simulateur au cours de scénarii mettant en jeu un système anticollision en vol. L'approche systémique de la défaillance de CREAM a permis de formuler des recommandations de sécurité suite à l'identification de défaillances latentes non révélées par les analyses d'événements. Dans le deuxième cas d'étude, des observations ont été menées, pendant la phase de préparation du décollage dans le cockpit. Une approche fonctionnelle de la variabilité de la performance, FRAM, a servi de support pour analyser les observations en regard de données issues d'incidents relatifs à des touchers de fuselage au décollage et pour proposer des recommandations pour gérer une variabilité de performance. Ces deux cas d'étude soulignent la complémentarité des données provenant des incidents et des observations de l'activité. L'approche fonctionnelle du travail proposée par FRAM apparaît particulièrement adaptée à la complexité et à la dynamique du transport aérien. Les résultats sont discutés dans la perspective de l'apport de cette méthode pour l'analyse des observations de l'activité dans un objectif de sécurité.

  • Titre traduit

    From accident analysis to work analysis : Application to two studies in air transport


  • Résumé

    Our research is aimed at the prevention of accidents in air transport operations. Over the past two decades, the level of safety has shown little improvement. This leads us to question the current paradigms for the analysis of accidents. Our work continues this trend and aims to contribute to the theoretical framework foi the study of the work situation, with the objective of safety management. Our main question concerns the contribution of observation to the prevention of accidents in air transport. Our work is based on two researches. The first one deals with the prevention of in-flight collision. Observations were conducted during simulator scenarios using a collision avoidance system. The systemic approach of CREAM ensured to produce safety recommendations following the identification of latent failures that were not revealed by the analysis of events. The second research aims at preventing tail strikes at take-off. Observations were made during the preparation phase of the takeoff in the cockpit. The functional approach of FRAM ensured to analyze these observations in the light of data from tail-strikes incidents and to propose recommendations to manage performance variability. These two studies highlight the complementary nature of incident data and activity observations. The functional approach to the work proposed by FRAM is particularly suited to the complexity and dynamics of air transport. The results are discussed in the context of the contribution of this method to the analysis of observations of normal activity with a safety objective

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  • Détails : 1 vol. (240 f.)
  • Annexes : Bibliogr. f. 179-187

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  • Cote : TH 2009/ROM

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