Aspects physiopathologiques et pronostiques de l'insuffisance mitrale fonctionnelle et de la sténose aortique

par Sylvestre Maréchaux

Thèse de doctorat en Cardiologie et maladies vasculaires

Sous la direction de Pierre-Vladimir Ennezat.

Soutenue en 2009

à Lille 2 .


  • Résumé

    Partie I L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF). L’IMF est fréquemment observée en cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique du ventricule gauche et aggrave le pronostic de ces patients. Elle résulte de l’altération de l’équilibre entre les forces de traction liées au remodelage local du ventricule gauche et les forces de fermetures liées à la diminution de la performance systolique du ventricule gauche. Au-delà des forces de fermeture et des forces de traction, les forces de poussée liées à l’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche contribuent à aggraver le tenting valvulaire mitral et la présence ainsi que la sévérité de l’IMF, et ce, en cas de fraction d’éjection altérée ou préservée (Maréchaux et coll. , Heart, 2009). L’IMF est très dynamique et varie avec les conditions de charge et l’exercice. L’ischémie myocardique est un facteur déterminant l’aggravation de l’IMF à l’exercice. L’asynchronisme intramyocardique en diminuant les forces de fermeture mitrale est parfois le facteur majeur déterminant l’aggravation de l’IMF à l’exercice (Ennezat, Maréchaux et coll. , Eur Heart J, 2005). La correction de l’asynchronisme par la stimulation biventriculaire réduit la composante dynamique de l’IMF et augmente le volume d’éjection systolique à l’exercice. Toutefois, en l’absence d’IMF, l’amélioration hémodynamique aiguë induite par la resynchronisation du ventricule gauche n’est pas retrouvée (Maréchaux et coll. , J Am Soc Echocard, 2009). Les variations de pression pulmonaire induites par l’exercice semblent peu reliées au dynamisme de l’IMF mais plutôt à la fonction ventriculaire droite, à l’asynchronisme intramyocardique, à la réserve contractile ventriculaire gauche et à l’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche à l’exercice (Maréchaux et coll. , Echocardiography, 2008). L’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche à l’exercice observée chez des patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection normale peut aggraver la tente mitrale et ainsi la sévérité de l’IMF (Maréchaux et coll. , soumis). Enfin, l’écho Doppler cardiaque d’effort et notamment la composante dynamique de l’IMF n’améliore pas la valeur pronostique de l’écho Doppler cardiaque de repos dans une population de patients porteurs d’une dysfonction systolique du ventricule gauche traités de façon optimale (Ennezat, Maréchaux et coll. , Am Heart J, 2008) Partie II La sténose valvulaire aortique. La stratification du risque est essentielle en cas de sténose aortique asymptomatique afin de détecter les patients qui devront bénéficier d’un remplacement valvulaire aortique précoce. L’évaluation de la vélocité maximale transvalvulaire et l’évaluation semi-quantitative des calcifications valvulaires par l’écho Doppler cardiaque de repos apporte une valeur pronostique importante dans ce contexte. L’existence d’un test d’effort anormal, c'est-à-dire un arrêt précoce de l’exercice pour dyspnée, ou la survenue d’une syncope ou d’un angor ainsi qu’une chute de pression artérielle à l’exercice, sont des facteurs de mauvais pronostic chez des patients actifs de moins de 70 ans et doit conduire à une chirurgie précoce. L’anormalité du test dont l’arrêt pour dyspnée semble corrélée à l’altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à l’exercice. La mise en évidence d’une réponse ventriculaire gauche anormale à l’exercice en cas de sténose aortique serrée asymptomatique peut donc aider à l’interprétation d’une dyspnée d’effort, symptôme peu spécifique notamment chez le sujet âgé. (Maréchaux et coll. , Echocardiography, 2007). L’augmentation du gradient moyen transvalvulaire à l’effort de plus de 20 mmHg apporte un élément pronostique important chez des patients porteurs d’une sténose aortique et asymptomatiques selon les données du test d’effort conventionnel. (Maréchaux et coll. , soumis)


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Informations

  • Détails : 1 vol. (145 p.)
  • Notes : Publication autorisée par le jury
  • Annexes : Bibliogr. p. 129-145

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  • Bibliothèque : Université du droit et de la santé. Service Commun de la Documentation. BU Santé - Learning center.
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  • Cote : 50.379-2009-41-C
  • Bibliothèque : Bibliothèque interuniversitaire de santé (Paris). Pôle pharmacie, biologie et cosmétologie.
  • Non disponible pour le PEB
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