Construction et validation de règles de décision clinique en pédiatrie : l'exemple du reflux vésico-urétéral

par Sandrine Leroy

Thèse de doctorat en Epidémiologie. Santé publique

Sous la direction de Martin Chalumeau.

Soutenue en 2008

à Paris 6 .


  • Résumé

    Un reflux vésico-urétéral (RVU) est découvert chez 20 à 40% des enfants après une première infection urinaire fébrile (IUF). Ce reflux expose au risque de récurrences d’IUF, de cicatrices rénales, ce d’autant que le grade RVU est élevé, et est accessible à un traitement (antibioprophylaxie, chirurgie). Une cystographie est donc systématiquement recommandée après toute IUF, mais cet examen est irradiant, il comporte un risque d’IUF iatrogène, il est douloureux, cher, et a posteriori inutile car normal dans 60 à 80% des cas. Il serait donc intéressant de pouvoir disposer d’un outil prédictif valide permettant d’éviter les cystographies a posteriori inutiles. Le principal outil prédictif proposé dans la littérature quand nous avons débuté notre travail doctoral était une règle de décision clinique (RDC) néerlandaise. Nous avons montré sur une étude de cohorte monocentrique que cette règle n’était pas reproductible, à cause de défauts méthodologiques (sélection et codage des variables utilisées) identifiés grâce à une revue sur la méthodologie des RDC en pédiatrie que nous avons réalisée en préambule. Devant cet échec, nous avons recherché et identifié sur la même cohorte un nouveau prédicteur du RVU, un taux sérique élevé (³ 0,5 ng/ml) de procalcitonine (PCT), marqueur d'infection bactérienne associé au risque de lésions rénales lors d’une IUF. Nous avons ensuite confirmé les performances prédictives d’une PCT élevée par une analyse secondaire d’études de cohortes prospectives. Cependant, dans ces études mono et multicentrique, le diagnostic d’IUF était basé uniquement sur les résultats de la culture urinaire, qui seule, ne permet pas d’affirmer l’atteinte parenchymateuse rénale, confirmée seulement par une scintigraphie rénale. Nous avons donc validé les performances d’une PCT élevée pour le RVU de haut grade dans le sous groupe des enfants avec une lésion scintigraphique par une méta-analyse en données individuelles. A ce stade, bien que les performances de la PCT utilisée seule étaient intéressantes (sensibilité de 89% [IC 95% = 77–95] pour le RVU de haut grade et spécificité de 43% [IC 95% = 37–48]), nous avons souhaité tenir compte des « croyances » des cliniciens, futurs utilisateurs ou pas d’un éventuel outil prédictif. Dans le cas de la prédiction du RVU, la présence d’une anomalie à l’échographie rénale est considérée comme un prédicteur de RVU par beaucoup de pédiatres. Nous avons donc réalisé une méta-analyse, et conclu que la dilatation urétérale semblait être le meilleur critère échographique. Enfin, nous avons construit et validé une RDC qui proposait de réaliser une cystographie seulement en cas de PCT ³ 1 ng/ml ou de dilatation urétérale à l’échographie rénale. Cette RDC avait une sensibilité de 86% (IC 95% = 71–94) pour la prédiction du RVU de haut grade et pourrait permettre d’éviter 55% (IC 95% = 50–61) des cystographies inutiles. En conclusion, nous avons discuté la pertinence de notre objectif initial, prédire le RVU, à la lumière des publications récentes sur le sujet, pour proposer d’autres perspectives de recherche.

  • Titre traduit

    Construction and validation of clinical decision rule in pediatrics : the example of the vesico-ureteral reflux


  • Résumé

    First febrile urinary tract infection (UTI) reveals vesicoureteral reflux (VUR) in 20-40% of children. Reflux is a risk factor for recurring UTI, renal scars, and this risk is correlated to VUR grade. VUR can be treated by either antimicrobial prophylaxis or surgical correction. Cystography is then recommended systematically, but is painful, irradiating, expensive, with a risk of iatrogenic UTI, and is useless because a posteriori normal in 60-80% of cases. Our aim was thus to derive a predictive tool to avoid useless cystographies. The principal predictive tool available in the literature when we began our PhD work was a Dutch clinical decision rule (CDR). We showed in a one-centere cohort study that this CDR was not reproducible, because of methodological weaknesses (dealing with selection and encoding of variables), according to the review on the methodology of the construction of CDR in paediatrics that we had done first. Confronted with this failure, we looked for and identified in the same cohort study a new predictor of VUR, a high serum level (³0. 5 ng/mL) of procalcitonin (PCT), which is a bacterial infectious marker associated with renal scars after UTI. Then, we confirmed the predictive power of a high PCT on a secondary analysis of prospective cohort studies. However, in these one-centre and multi-centre studies, the UTI diagnostic was based only on positive urine cultures that alone cannot diagnose renal parenchymal involvement, diagnosed only by an early DMSA scan. We therefore confirmed the performances of a high PCT for high-grade VUR in children with scintigraphic lesions, performing a meta-analysis with individual data. At this point of our work, whereas the predictive power of a high PCT alone was interesting (sensitivity of 89% [95% CI: 77-95] and specificity of 43% [95% CI: 37-48]), we aimed to take into account clinicians’ beliefs. Concerning VUR, renal US abnormalities were considered by lots of pediatricians as a predictor of VUR. Therefore, we performed a systematic revue of literature and meta-analysis and concluded that the renal US criteria “ureteral dilation” seemed to be the best criteria, even if the quality of the available data was questionable. At last, using the one-centre and multicentre data, we derived a CDR that proposed the realization of a cystography only in case of ureteral dilatation on renal US or if PCT ³1 ng/mL. This CDR offered 86% [71-84] of sensitivity, and would allow to avoid 55% [50-61] of a posteriori useless cystographies. In conclusion, we discussed the choice of our initial aim, to predict VUR, to define new perspectives regarding recent publications of the topic.

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  • Détails : 1 vol. (245 p.)
  • Annexes : Bibliogr. en fin de chapitres. 378 réf. bibliogr.

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