Prise en charge anténatale de la hernie diaphragmatique congénitale : implications des rétinoïdes

par Denis Gallot

Thèse de doctorat en Gynécologie, obstétrique, développement

Sous la direction de Didier Lémery.

Soutenue en 2007

à Clermont-Ferrand 1 .


  • Résumé

    La hernie diaphragmatique congénitale est une anomalie de développement du diaphragme qui laisse persister une communication entre la cavité abdominale et la cavité thoracique. Elle s'accompagne d'une hypoplasie pulmonaire favorisée par la migration des viscères abdominaux vers le thorax et par la perturbation des mouvements respiratoires fœtaux. Le plus souvent cette malformation est isolée et sporadique mais les chances de survie du nouveau-né sont réduites lorsque l'hypoplasie pulmonaire est sévère. Les rétinoïdes participent au développement du diaphragme et du poumon des mammifères. Chez les murins, la perturbation de leur métabolisme induit la survenue d'une hernie diaphragmatique tandis que la supplémentation en rétinol ou en acide rétinoïque des femelles gestantes corrige cette anomalie. Nous avons réalisé ce travail pour établir la pertinence de l'usage des rétinoïdes au cours de la prise en charge anténatale de la hernie diaphragmatique chez l'homme. Nous avons tout d'abord confirmé sur des études en population (registres de malformations) l'amélioration de la détection prénatale et de la survie des enfants porteurs de hernie diaphragmatique isolée. Nous avons rapporté les résultats de la chirurgie d'occlusion trachéale fœtoscopique qui fait passer la survie de moins de 10% à plus de 50% pour les cas les plus sévères (foie intra-thoracique et "lung-to-head ratio" inférieur à 1). Par une approche protéomique nous avons montré qu'il n'existe aucune protéine spécifique de l'épithélium respiratoire susceptible de participer à l'appréciation de l'hypoplasie pulmonaire. Nous avons choisi d'évaluer l'intérêt d'une supplémentation maternelle par l'acide rétinoïque dans un modèle chirurgical de hernie diaphragmatique (lapin) pour éviter toute perturbation du métabolisme des rétinoïdes contrairement au modèle murin du nitrofène. Nous avons validé ce nouveau modèle expérimental en confirmant le passage transplacentaire de l'acide rétinoïque et la présence des récepteurs nucléaires au cours du développement pulmonaire. La supplémentation n'a pas permis de corriger l'hypoplasie pulmonaire mais elle a évité les anomalies de maturation associées (augmentation de densité des pneumocytes II et surexpression des protéines du surfactant). En conclusion, la supplémentation maternelle en acide rétinoïque dans notre modèle mimant la pathologie humaine n'influence que la maturation de l'épithélium alvéolaire sans réduire l'hypoplasie, principal facteur limitant la survie. Il reste à explorer l'intérêt d'une telle supplémentation comme traitement adjuvant de l'occlusion trachéale.


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  • Détails : 1 vol. (137 f.)
  • Annexes : Bibliogr. f. 116-128

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