Actes de fin de vie médicalisés en réanimation : l'éthique médicale entre théorie et pratique : contribution à l'émergence d'un nouveau paradigme de résolution des conflits éthique reposant sur les principes de circularité, de contextualité et d'autorité

par Frédéric Pochard

Thèse de doctorat en Éthique médicale et santé publique

Sous la direction de Robert Zittoun.

Soutenue en 1999

à Paris 5 , en partenariat avec Université René Descartes. Faculté de médecine Necker enfants malades (Paris) (autre partenaire) .


  • Résumé

    A partir d'une étude multicentrique ayant inclus 1292 malades proposés ou admis dans 26 services de réanimation médicale, 283 refus d'admission et 105 décisions d'abstention ou d'arrêt de thérapeutiques sont analysés. Les procédures de décision (éléments évalués), les caractéristiques des patients (âge, gravité, pathologies, motifs d'admission), la dynamique des discussions et décisions, ainsi que les modalités de mise en acte sont décrites, et montrent une prévalence comparable aux études précédentes françaises et étrangères. En revanche, les modalités de décision (implication de la famille notamment) ne correspondent pas aux recommandations actuelles des comités d'éthique anglo-saxons, marquant une pratique plus protectrice des réanimateurs actuelles des comités d'éthique anglo-saxons, marquant une pratique plus protectrice des réanimateurs français pour les proches des patients hospitalisés. A partir de la littérature médicale (601 références citées) et des résultats de cette étude, la discussion présente et discute les possibilités de mise en place de procédures de prévention en amont (directives prévisionnelles, mandataire, ordre de ne pas réanimer) et précise les recommandations actuelles et les définitions de termes souvent confus (euthanasie, sédation terminale, etc. ). La relation médecin-malade est analysée au regard des troubles psychiatriques ou psychologiques des malades hospitalisés, et de leurs capacités de prendre une décision à l'aide de scores pronostiques ne proposent qu'une réponse univoque et dangereuse (avec un risque de décisions "automatiques"). Définir la place de la famille nécessite de proposer une information, d'en évaluer la compréhension, et de reconnaître le statut en terme d'anxiété et de dépression des proches (évalués dans une étude multicentrique ayant inclus 40 centres de réanimation, présentée en annexe). La qualité de vie des patients est un critère peu satisfaisant, et le concept d'inanité, très présent chez les auteurs anglo-saxons, ne semble pas pertinent pour valider le caractère "éthique" d'une décision. Les aspects réglementaires, sont analysés au regard des jurisprudences et dépénalisations des pratiques proposées aux Etats Unis, Pays Bas, et dans les Territoires Nord de l'Australie, soulignant le caractère inadapté des avis ou réglementations, et précisant la situation du débat en France. L'analyse du problème des allocations de ressources (justice distributive) et des aspects sociaux fait émerger l'hypothèse d'un mécanisme sacrificiel sous-tendant les pratiques médicalisées de fin de vie, et les limites de la pertinence des modèles théoriques actuels de relation médecin-malade (contractuels, paternalistes et de médiation, pro-actif et comités d'éthique). L'objectif des modalités de discussion et de décision doit être une réduction de la violence en utilisant de contextualité (prise en compte de la singularité de la situation dans son contexte), et d'autorité (décision et responsabilité médicale). La prévention des conflits éthiques en amont de la réanimation, la formation des médecins et infirmières, l'évaluation constante des pratiques, et l'émergence de soins palliatifs pourraient constituer des éléments majeurs de validation du caractère "éthique" des décisions de fin de vie médicalisées.


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Informations

  • Détails : 1 vol. (326 p.)
  • Annexes : Bibliogr. p. 253-278

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